消渴胃痞即糖尿病性胃輕癱。糖尿病性胃輕癱是糖尿病患者常見(jiàn)的消化道慢性并發(fā)癥，是繼發(fā)于自主神經(jīng)功能紊亂而引起的以胃動(dòng)力低下為特點(diǎn)的臨床癥候群，典型癥狀為腹脹、腹痛、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹不適等，嚴(yán)重者不能納食，納入即吐，日久發(fā)展為慢性虛損性疾病。本病會(huì)極大影響患者生活質(zhì)量，甚至影響人體對(duì)降糖藥物的吸收和血糖的控制，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重病情。

目前西醫(yī)治療以對(duì)癥治療為主，主要以促進(jìn)胃動(dòng)力、止吐、電刺激為主，部分糖尿病性胃輕癱患者，西醫(yī)治療不能有效緩解病疾病，而中醫(yī)治療則有一定的優(yōu)勢(shì)。目前中醫(yī)治療治法包括中醫(yī)辨證治療、針灸、推拿、穴位敷貼、拔罐等，查閱資料可見(jiàn)中醫(yī)藥治療糖尿病性胃輕癱療效顯著，極大程度減輕了胃輕癱帶給糖尿病患者的痛苦。

秦晉高氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派第五代代表性傳承人——白小林，從事中醫(yī)臨床已23有余，對(duì)糖尿病以及相關(guān)并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療有自己獨(dú)特的見(jiàn)解。現(xiàn)分享老師運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病性胃輕癱典型病案一例。

醫(yī)案實(shí)錄

初診（2017年6月20日）：薛某，女，55歲，以“反復(fù)胃脘燒痛伴嘔吐25年，加重2月”為主訴就診。患者25年前出現(xiàn)胃脘部燒灼樣疼痛，伴惡心嘔吐、呃逆。20年前診斷為“2型糖尿病”后，惡心嘔吐、呃逆發(fā)作更加頻繁。發(fā)病以來(lái)先后于多家醫(yī)院住院治療，均給予“抑酸、止嘔”等對(duì)癥治療，療效欠佳。患者曾一度病情惡化，動(dòng)輒反嘔，精神萎靡，體力虛弱，生活難以自理，苦不堪言。2月前因離異出現(xiàn)嘔吐加重，水米不進(jìn)，周身腫脹、靠輸液維持，以致不能離院。癥見(jiàn)：惡心嘔吐、呃逆、嘔吐物伴白色痰涎，胃脘隱隱灼痛、嘈雜似饑、口干咽燥、納食難進(jìn)、眠差、入睡難，大便干燥，小便調(diào)。舌紅少苔，中有裂紋，脈弦細(xì)。輔助檢查：1.電解質(zhì)：鉀3.3mmol/L，氯93.6mmol/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞2+。電子胃鏡：淺表性胃炎，反流性食管炎（2000年02月23日，西安市北方醫(yī)院）。2.電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，氯97.5mmol/L，鈉128.1mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白2+。放免心血管系列：醛固酮176.14pg/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素37.40pg/ml，腎素活性4.68pg/ml，血管緊張素Ⅱ36.98pg/ml，皮質(zhì)醇42.38ug/ml（2005年05月10日，西安市第四人民醫(yī)院）。3.心肌損傷：高敏肌鈣蛋白0.041ng/ml。心肌酶譜：乳酸脫氫酶294U/L，肌紅蛋白182ug/L。24小時(shí)尿蛋白定量：尿總蛋白5612mg/24h（2006年04月07日，西安市第四人民醫(yī)院）。4.電子胃鏡：淺表性胃炎，胃潴留。腹平片：未見(jiàn)異常。肝功：總蛋白54g/L，白蛋白27g/L。腎功：肌酐84.6umol/L（2008年，陜西省中醫(yī)院）。5.尿常規(guī)：尿蛋白2+，潛血+。電解質(zhì)：鉀3.3mmol/L。腎功：肌酐81.2umol/L。肝功：血清γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶78U/L，總蛋白57g/L，白蛋白29g/L。甲功（-）（2009年01月26日，西安市北方醫(yī)院）。6.尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿膽原+。空腹血糖9.9mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.4mmol/L。腎功：尿素2.05mmol/L，肌酐71umol/L。肝功：血清γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶65U/L，總蛋白55.7g/L，白蛋白29.9g/L。腎早期損傷：尿微量白蛋白1354.00mg/L，N-酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶14.25U/L，β-2微球蛋白1.5mg/L，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.83g/L。心肌酶譜：乳酸脫氫酶263U/L，羥基丁酸脫氫酶235U/L，肌酸激酶272U/L。心電圖：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，U波增高。SDS焦慮、抑郁量表評(píng)分結(jié)果：輕度抑郁、輕度焦慮（2017年6月20，西安市中醫(yī)醫(yī)院）。

辨為消渴胃痞病（肝胃不和、胃陰虧虛證），故治療以疏肝理脾，滋陰和胃，選方為四逆散加減。

處方：柴胡6g，白芍15g，枳實(shí)12g，炙甘草6g，姜半夏10g，麥冬12g，竹茹6g，炒山藥30g。3劑，水煎300ml，每日1劑，分2次服，每服150ml。囑其待藥湯溫溫偏涼時(shí)服用，頻頻服完。當(dāng)日服藥，藥液未吐出。次日，服少量稀熱粥后，吐出少量。3日后嘔吐減輕，能啜少量稀粥。1周后嘔吐基本消失，能食米粥湯面；胃脘灼痛明顯改善。

按：古典醫(yī)籍中并無(wú)“糖尿病性胃輕癱”的記載，本病可參考“胃痞、胃痛、嘔吐”的中醫(yī)辨證治療。多認(rèn)為本病病位在胃，與脾密切相關(guān)，正如《千金翼方·十六卷》中載：“食不消，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也……痹者閉也，疲也”，食谷不消，胃氣閉郁，食物不能按時(shí)進(jìn)入小腸，則謂之閉；脾胃虛弱，胃之運(yùn)動(dòng)無(wú)力則為胃之疲乏也，與糖尿病性胃輕癱表現(xiàn)十分相似，《臨證指南醫(yī)案》中記載：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾升則健，胃降則和”，也是對(duì)脾胃協(xié)調(diào)作工作的一個(gè)概括。同時(shí)本病與肝密切相關(guān)，《血證論》中云：“木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，肝主疏泄，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，水谷精微乃能化生氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，《四圣心源》中載：“消渴者，足厥陰之病也”，即消渴病亦可為足厥陰肝經(jīng)之病證，故認(rèn)為肝與消渴胃痞病關(guān)系密切。

本病發(fā)病之初肝脾（胃）不和，升降失司，復(fù)因消渴日久，脾潤(rùn)不及、胃燥太過(guò)、腎虧肝旺、變證百出，日久漸至脾胃氣陰兩虛，氣血損傷，五臟俱虛。其病性為本虛標(biāo)實(shí)。本虛是脾胃虛弱，肝胃陰虛，標(biāo)實(shí)為熱、郁、痰、瘀，所及臟腑以脾胃為主，累及肝腎、大腸。基本病機(jī)為中焦氣機(jī)逆亂，升降失調(diào)。在治療上遵循“治病必求于本”及“疏其血?dú)猓�令其調(diào)達(dá)，而致平和”之旨，以疏肝健脾為主，兼以行氣和胃。著重從脾胃入手，強(qiáng)調(diào)對(duì)脾、對(duì)氣進(jìn)行調(diào)治，以恢復(fù)脾胃升降、調(diào)暢中焦氣機(jī)為主要目的。

四逆散可“疏通肝膽血脈，調(diào)和胃家中氣”，方中柴胡疏肝解郁，散肝邪，開(kāi)郁滯；白芍補(bǔ)血，斂肝陰，以養(yǎng)肝體，助肝用，另能防柴胡，劫肝陰；枳實(shí)苦降辛行寒清，下氣破結(jié)泄熱，既助柴胡調(diào)暢氣機(jī)，又合白芍調(diào)理氣血；甘草調(diào)和諸藥，健脾和中，并緩急助白芍止痛。柴胡配白芍，一散一收，一疏一養(yǎng)，伍枳實(shí)一升一降，藥亦肝亦脾，亦氣亦血，合用散而不過(guò)，疏而無(wú)傷，肝脾同治，氣血兼顧。此方是疏肝理脾、肝脾同治之方。輔以麥冬以滋胃陰清虛火，又可防柴胡燥而傷陰。姜半夏、竹茹以化濕而醒脾，防止滋陰太過(guò)。炒山藥，消脹除滿、健脾益氣養(yǎng)陰，半夏生當(dāng)夏半，值陰陽(yáng)交換之時(shí)，故能引陽(yáng)入陰，通陰陽(yáng)和表里，其“燥”、“潤(rùn)”之性，全在乎用。半夏與麥冬配伍，麥冬滋養(yǎng)肺陰，半夏化痰又制約麥冬之滋膩，又可助行藥力，布散津液。半夏與山藥，半夏為降胃安沖之主藥”，山藥在上能補(bǔ)肺生津，則多用半夏不慮其燥，在下能補(bǔ)腎斂沖，則沖氣得養(yǎng)，自安其位。白芍、炙甘草合用，其中白芍酸寒，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，炙甘草甘平緩急，調(diào)和百藥，二藥酸甘結(jié)合，可以化生津液，化陰生津，治療血?dú)獠缓汀?/p>

白小林通過(guò)跟隨全國(guó)名中醫(yī)高上林主任醫(yī)師學(xué)習(xí)，深悟其治療脾胃病之要領(lǐng)，一是治胃勿忘調(diào)肝，高老曾提出“治胃不疏肝，其功不過(guò)半”之論述，認(rèn)為肝為起病之源，胃為傳病之所，肝氣郁結(jié)，肝火犯胃是導(dǎo)致胃病的主要誘因，在治療上，肝脾（胃）同治，才能獲得滿意療效；二是降胃氣。高老認(rèn)為，治療脾胃病首先當(dāng)“以和為貴”，只有納運(yùn)協(xié)調(diào)，升降相因，燥濕相濟(jì)，脾胃才能升清降濁，化生氣血，保持人體正常的生命活動(dòng)；用姜半夏，枳實(shí)等通降之品，同時(shí)，反對(duì)一味通降，常加柴胡升清藥物，以恢復(fù)氣機(jī)升降，務(wù)使胃氣和降，氣血調(diào)和，病情自然向愈；三是治胃必潤(rùn)、生津護(hù)陰。高老強(qiáng)調(diào)胃乃陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)惡燥。《內(nèi)經(jīng)》云: “燥者濡之”，治療若不柔肝，則不能涵養(yǎng)其橫逆之氣，不養(yǎng)陰，則難復(fù)胃降之和，因此，高上林教授在臨證常不忘一“潤(rùn)”字，以資助胃液和肝陰，理氣疏肝，健脾益氣類藥多為香燥之品，易傷陰津，選方遣藥時(shí)，常加一、二味護(hù)陰藥以監(jiān)制為宜；四是認(rèn)為胃宜疏養(yǎng)，不宜攻伐，用藥量宜輕，性宜平，味宜甘，調(diào)和為主，喜用沙參、麥冬、花粉等養(yǎng)陰益胃之品，若胃陰虧損較甚者，常酌加石斛。不可過(guò)用溫?zé)嶂�藥，以免燥熱耗津，若傷及胃之陰津則易生熱化燥，甚則下及腎水，耗傷腎陰。用藥總體是一個(gè)“平”字，力求補(bǔ)瀉溫涼之用，無(wú)所不及，務(wù)在調(diào)平元?dú)猓�不失中和之為貴。

（白小林 西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，授權(quán)本網(wǎng)發(fā)布）