非典型溶血性貧血綜合征(aHUS)是一種血栓性微血管病(TMA)，由非免疫性微血管病性溶血性貧血(MAHA)、血小板減少癥和急性腎損傷(AKI)三者組成。在美國(guó)，年發(fā)病率估計(jì)為每百萬人中有2例，每百萬名兒童中存在3例。在日本，目前有100-200名患者被診斷為aHUS。

簡(jiǎn)介

既往研究中，50%-60%的aHUS患者存在補(bǔ)體基因變異，如補(bǔ)體因子H(CFH)、補(bǔ)體因子I、膜輔助因子蛋白(MCP)、血栓調(diào)節(jié)蛋白、補(bǔ)體成分C3和補(bǔ)體因子B。在aHUS患者中，TMA的發(fā)生是遺傳或自身免疫異常的結(jié)果，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的替代補(bǔ)體途徑失調(diào)。補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA可發(fā)生在任何年齡；在有基因異常的患者中，aHUS的外顯率為20%-50%，這說明發(fā)病需要有觸發(fā)性刺激。

該病兒童的死亡率高于成人（首次aHUS發(fā)作后1年的死亡率兒童和成人分別為6.7%、0.8%），血漿置換或血漿輸注（PE/PI）是aHUS的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，29%-48%的aHUS兒科患者在治療后3年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）或死亡。雖然PE/PI可以穩(wěn)定血液學(xué)結(jié)果，但不能顯著改善腎功能。

重組人源化單克隆抗體Eculizumab已經(jīng)徹底改變aHUS的治療格局。它可以與補(bǔ)體蛋白C5結(jié)合，并通過C5轉(zhuǎn)化酶抑制其裂解。當(dāng)兒科患者高度懷疑存在aHUS時(shí)，專家共識(shí)建議在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)使用Eculizumab作為一線治療。當(dāng)Eculizumab不可用時(shí)，需要使用PE，但建議盡快給予Eculizumab。

在日本，Eculizumab于2013年9月被批準(zhǔn)用于aHUS，監(jiān)管當(dāng)局授權(quán)上市后監(jiān)測(cè)（PMS）以評(píng)估Eculizumab在日本aHUS患者中的安全性和有效性。本研究報(bào)道了PMS隊(duì)列的完整數(shù)據(jù)集的分析結(jié)果。

材料和方法

入組人群為基于2013年9月至2018年1月期間日本aHUS臨床指南診斷aHUS并開始Eculizumab治療的患者。在此期間，日本對(duì)aHUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷演變，導(dǎo)致了納入標(biāo)準(zhǔn)隨之變化。在2013年的臨床指南中，排除產(chǎn)志賀毒素的大腸桿菌（STEC）溶血性尿毒綜合征和血栓性血小板減少性紫癜（TTP）后，如果存在MAHA、血小板減少和AKI，則診斷為aHUS。血紅蛋白水平<10g/dL提示MAHA，血小板（PLT）計(jì)數(shù)<150×109/L提示患有血小板減少癥。血清肌酐（sCr）水平≥年齡和性別特異性兒童參考范圍上限的1.5倍，表明兒童存在AKI。如果具有血栓反應(yīng)蛋白1型基序13（ADAMTS13）活性的分解素樣和金屬蛋白酶活性為≥5%-10%，則排除TTP。

治療

Eculizumab按照獲批的標(biāo)準(zhǔn)劑量依據(jù)體重給藥，給藥時(shí)間和間隔由醫(yī)生確定，間隔大于30天定義為停藥，首次給藥前為患者進(jìn)行腦膜炎鏈球菌疫苗接種。

安全性和有效性評(píng)估

Eculizumab的有效性和安全性評(píng)估的定義見表1。根據(jù)國(guó)際人類使用藥物技術(shù)要求協(xié)調(diào)理事會(huì)E2D指南，將嚴(yán)重不良事件（SAEs）的嚴(yán)重程度分為六類。

統(tǒng)計(jì)分析

療效終點(diǎn)的分析是通過患者的數(shù)量和比例以及雙側(cè)的95%置信區(qū)間（CI）來總結(jié)的。PLT計(jì)數(shù)、LDH、sCr和eGFR水平的絕對(duì)值和與基線的變化用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行總結(jié)。生存分析通過Kaplan-Meier分析估計(jì)。除體重外，未對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行估算。體重為Eculizumab給藥前記錄的最新數(shù)據(jù)。在安全性分析中，計(jì)算了每個(gè)事件的患者人數(shù)和發(fā)生率。在所有的分析中，使用雙側(cè)P值（顯著性水平<0.05）。

結(jié)果

共72例患者在2013-2015年間診斷aHUS且接受過至少一劑Eculizumab治療，納入PMS中。在排除以下患者后，共對(duì)40名兒科患者進(jìn)行了進(jìn)一步評(píng)估：2例診斷時(shí)沒有記錄的患者，3例STECHUS，2例診斷時(shí)不符合TMA標(biāo)準(zhǔn)，以及25例根據(jù)日本2015年臨床指南的繼發(fā)性TMA。

人群基線特征

在基線時(shí)，患者的中位年齡為5.0歲（0-17歲）；12例（30%）患者年齡小于12個(gè)月。20/33例患兒中存在補(bǔ)體基因變異或自身抗體。共34例（85%）患者的PLT計(jì)數(shù)<150×109/L，33例（83%）患兒LDH>1.5倍ULN。Eculizumab治療的中位時(shí)間為66.0周（范圍0-268），77.5%的患者接受Eculizumab治療時(shí)間≥26周。

Eculizumab治療aHUS兒科患者的療效

接受Eculizumab治療的患者PLT計(jì)數(shù)、LDH和eGFR水平的變化情況見圖1，基線時(shí)PLT水平的平均值為85.4×109/L[標(biāo)準(zhǔn)差（SD）86.7]，在第一次使用Eculizumab后10天增加到270.2×109/L（SD147.5），平均變化為182.9×109/L（SD155.6；P<.001]（圖1A）。基線的平均LDH水平為1515.1U/L（SD1236.5），在第一次使用Eculizumab后10天下降到601.5U/L（SD360.4），10天內(nèi)LDH的平均變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（圖1B）。基線的平均eGFR為45.5mL/min/1.73m2（SD34.9），在首次用藥后的10天，eGFR改善到69.5mL/min/1.73m2（SD41.2），平均變化為20.4mL/min/1.73m2（SD31.1；P<0.01）（圖1C）。共有15/19例在基線時(shí)接受透析的患者在觀察期結(jié)束時(shí)停止了透析。共有22/30例患者（73.3%）達(dá)到完全的TMA反應(yīng)。通過Kaplan-Meier分析來估計(jì)達(dá)到每個(gè)療效終點(diǎn)的時(shí)間（圖2）。實(shí)現(xiàn)療效終點(diǎn)的中位時(shí)間為：TMA完全反應(yīng)21天（95%CI19-91），SCR水平改善14天（95%CI7-21），PLT計(jì)數(shù)正常化為7天（95%CI為6-7），LDH正常化時(shí)間為20天（95%CI為18-27）。

圖1:實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和腎功能的平均值

圖2:到達(dá)研究終點(diǎn)的時(shí)間

停藥患者

總共有18/40例患者符合停藥的標(biāo)準(zhǔn)；4例死亡，也符合標(biāo)準(zhǔn)。在這18例患者中，13例直到觀察結(jié)束仍完全退出治療（表4），5例患者延長(zhǎng)了治療間隔，但在觀察結(jié)束時(shí)繼續(xù)治療。在13名仍然退出Eculizumab治療的患者中，6名患者的抗CFH抗體陽(yáng)性（患者1、2、5、8、9和12）。患者5和9在抗CFH抗體水平降低后退出治療，患者12在Eculizumab停用后開始免疫抑制治療。一例患者（7號(hào)患者）報(bào)告在停用Eculizumab后腎功能出現(xiàn)惡化。

在延長(zhǎng)治療間隔的5例患者中，1例復(fù)發(fā)。該患兒為13歲的男孩，攜帶C3p.Ile1157Thr變異，之前有兩次TMA發(fā)作的歷史，并且有aHUS家族史，這是一個(gè)已知的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素。由于去醫(yī)院看病困難而停藥，中斷治療120天后復(fù)發(fā)，于是重新開始治療。

Eculizumab治療aHUS兒科患者的安全性

對(duì)于安全分析組中的40名患者，共12名患者報(bào)告了29例感染相關(guān)的SAE，包括1例腦膜炎球菌血癥。最常見的SAE是腎功能損害（5例，0.06/患者-年）。該隊(duì)列的總生存率估計(jì)為89.2%，有4例死亡報(bào)告，但都與Eculizumab治療無關(guān)。

討論

這是日本4.5年來對(duì)Eculizumab治療兒科患者aHUS的安全性和有效性的最終分析。這項(xiàng)研究展現(xiàn)了真實(shí)世界的附加價(jià)值，并進(jìn)一步證實(shí)了Eculizumab對(duì)小兒aHUS患者是安全和有效的。

在本研究中，采用了LDH正常化<1.5倍ULN的定義，而非之前中期分析中的小于年齡匹配的ULN。在中期分析中，兒科患者完全TMA反應(yīng)的比例高于成人患者；但低于Greenbaum等人報(bào)告的原始臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。這主要是由于在使用小于年齡匹配的ULN的定義時(shí)，LDH正常化的比例較低（分別為48%和82%），該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于評(píng)估Eculizumab在日本兒科患者真實(shí)世界中的有效性來說過于嚴(yán)格。使用修改后的LDH正常化定義為<1.5倍ULN，分別有77%和73%的患者觀察到LDH正常化和完全TMA反應(yīng)，與臨床試驗(yàn)中類似。本研究中觀察到的早期反應(yīng)與臨床試驗(yàn)相似。

一項(xiàng)全球aHUS注冊(cè)研究顯示，在6-17歲的兒童患者中，最常見的aHUS病因是CFH抗體。本研究中，18%的患兒存在CFH抗體，而3/13（23%）例6-17歲的患兒的抗體呈陽(yáng)性。其中4例存在基因變異或缺失導(dǎo)致CFHR蛋白的丟失，這表明遺傳易感性和抗體產(chǎn)生之間存在關(guān)系。

本研究中，2/18名患者（11%）出現(xiàn)了腎功能惡化或aHUS復(fù)發(fā)。這一比例低于既往報(bào)導(dǎo)的21%-32%的aHUS復(fù)發(fā)率，可能是由于該隊(duì)列中CFH變異的比例（20%）低于歐洲人群。

在本研究中停止Eculizumab治療的其他患者中，還發(fā)現(xiàn)了MCP或C3基因的罕見變異。CFH（31%-55%）、MCP（18%-52%）和C3（50%）中存在的罕見補(bǔ)體基因變異似乎與TMA復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。既往研究表明，C3p.I1157T是日本人群中最主要的變體。在最近的一份病例報(bào)告中，腎臟活檢表明，腎臟不可逆損傷的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展與C3p.Ile1157Thr變體患者的反復(fù)TMA有關(guān)。

這項(xiàng)研究有一些局限性。首先，由于PMS設(shè)計(jì)的性質(zhì)，也可能存在數(shù)據(jù)缺失、少報(bào)或隨訪不完整的情況。其次本隊(duì)列中的患者沒有檢測(cè)多態(tài)性C5p.Arg885His，該基因突變?cè)谌毡救巳旱陌l(fā)生率少于3.2%。

總而言之，這個(gè)完整的數(shù)據(jù)集分析進(jìn)一步證實(shí)了真實(shí)世界中，Eculizumab對(duì)兒科aHUS患者是安全和有效的。

參考文獻(xiàn)：

1.ShuichiIto.HiroshiHataya.et.al.Eculizumabforpaediatricpatientswithatypicalhaemolyticuraemicsyndrome:fulldatasetanalysisofpost-marketingsurveillanceinJapan

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