目前關(guān)于眼型重癥肌無力(OMG)的治療方法尚未確定，并且臨床病歷及治療有效性報道很少。本研究針對來自日本八家醫(yī)院的OMG患者進行了回顧性橫斷面調(diào)查。共納入135名OMG患者（67名男性，68名女性），獲得臨床信息，包括性別、發(fā)病年齡、初始癥狀、自身抗體、臨床病程、治療史、并發(fā)癥和治療結(jié)局。OMG的治療涉及多種免疫治療策略。8名患者在沒有免疫治療的情況下自發(fā)緩解。共有117名患者在治療后出現(xiàn)改善，而10名患者對治療表現(xiàn)出難治性反應。總體治療結(jié)局良好；然而，即使在治療后，仍有60.7%的患者癥狀持續(xù)存在。在接受免疫治療的90名患者中，只有兩人表現(xiàn)出難治性反應。同時，45名未接受免疫治療的患者中，8名患者出現(xiàn)難治性反應。因此，免疫治療組的難治性病例發(fā)生率顯著低于未經(jīng)免疫治療組（p=0.001，u檢驗）。

盡管OMG患者的總體預后良好，但仍有超過一半的患者存在癥狀。包括皮質(zhì)類固醇在內(nèi)的免疫療法可能對OMG患者有益。

重癥肌無力概述

重癥肌無力(MG)是由針對神經(jīng)肌肉接頭的自身抗體引起的自身免疫性疾病。乙酰膽堿受體(AChR)特異性抗體作用于突觸后膜，降低AChR的數(shù)量或功能，導致眼部、延髓、呼吸肌和四肢肌肉出現(xiàn)不同程度的無力。肌肉特異性激酶(MuSK)抗體或低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(LRP4)抗體雖然較為罕見，但也會介導重癥肌無力。根據(jù)肌無力的分布，MG分為眼肌型和全身型MG（分別簡稱為OMG和gMG）。超過一半的MG患者從疾病的早期階段就出現(xiàn)了眼部癥狀，例如上瞼下垂和復視。隨后，大約80%的患者出現(xiàn)全身癥狀并被歸類為gMG，而僅出現(xiàn)眼部癥狀的患者超過2年被診斷為OMG。OMG是否為最終進展為gMG的初始階段仍存在爭議。55%的OMG轉(zhuǎn)化為gMG。OMG似乎存在疾病亞型的異質(zhì)性，至少有幾個OMG亞型在抗體滴度和發(fā)病年齡方面具有與gMG具有不同的特征。

OMG不會危及生命，通常被認為是一種輕微的疾病，但復視和上瞼下垂往往會給日常生活帶來麻煩。OMG患者的治療與gMG患者類似，但關(guān)于OMG患者詳細臨床治療有效性及隨訪的報道并不多見。

歐洲神經(jīng)病學會聯(lián)合會/歐洲神經(jīng)病學會針對的OMG治療指南建議，首先使用吡斯的明。但多項研究報道，皮質(zhì)類固醇或免疫療法可有效預防OMG進展至gMG，但這一結(jié)論在之前的系統(tǒng)評價中并未得到支持。國際MG專家更新的共識中建議，如果癥狀在功能上受限或?qū)�抗膽堿酯酶藥物無反應的眼肌型MG患者應使用免疫抑制劑治療。

研究結(jié)果

該研究最終納入來自八家醫(yī)院的135名OMG患者，其中67名男性和68名女性。來自這135名患者的所有數(shù)據(jù)（AChR抗體滴度除外）均可用于分析，平均年齡為58.7±15.2歲，發(fā)病年齡為1-83歲，病程為2-52年（中位數(shù)=10.5年，平均=14.3年）。共有64名患者同時出現(xiàn)上瞼下垂和復視，49名患者僅出現(xiàn)上瞼下垂，22名患者僅出現(xiàn)復視。

治療方案

共有120名患者接受了膽堿酯酶抑制劑治療，90名患者接受了至少一種或多種免疫治療策略，其中大多數(shù)是口服潑尼松龍聯(lián)合(n=49)或不聯(lián)合(n=26)另一種免疫療法。對37名患者進行了靜脈注射甲基強的松龍(IVMP)。

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)的使用也較為普遍，31名患者服用他克莫司，2名患者使用環(huán)孢菌素A；為了改善眼部癥狀，三名患者接受了靜脈免疫球蛋白(IVIg)，其中兩名患者接受了一個療程，另一名患者接受了五個療程；一名患者接受了四次血漿置換(PLEX)治療。患者臨床癥狀的改善同免疫療法的使用顯著相關(guān)（p<0.001，等級方差分析）。

治療結(jié)局

135名患者中，8名參與者出現(xiàn)癥狀完全穩(wěn)定的緩解，其中6名參與者接受膽堿酯酶抑制劑短期藥物治療，2名參與者自發(fā)改善。共有117名患者表現(xiàn)出改善，但72名患者仍有I級癥狀。此外，135名患者中有10名參與者癥狀無明顯緩解好轉(zhuǎn)甚至惡化，并且抗AChR抗體均為陽性；其中，8人僅接受膽堿酯酶抑制劑，但未接受免疫治療，其他人接受低劑量口服潑尼松（每天5-10毫克）治療，聯(lián)合或不聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑。

在從未接受過任何免疫治療的45名患者中，8名患者出現(xiàn)癥狀完全穩(wěn)定的緩解，10名患者出現(xiàn)改善，8名患者未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)惡化。接受免疫治療的90例患者中，僅2例患者無明顯臨床癥狀改善或出現(xiàn)惡化。免疫治療組的難治性反應率低于未應用免疫治療組（p=0.001，u檢驗）。

發(fā)病年齡與治療效果分析

總共135名患者中有67名為遲發(fā)（發(fā)病年齡≥50歲）。在早發(fā)患者（發(fā)病時間<49歲）中，24名是青少年發(fā)病患者（發(fā)病時間<15歲）。基于發(fā)病年齡的治療選擇沒有顯著差異。

免疫療法也被用于早發(fā)型和晚發(fā)型組。值得注意的是，在青少年發(fā)病組中，24名患者均未出現(xiàn)臨床癥狀完全穩(wěn)定的緩解，并且6名患者出現(xiàn)臨床癥狀的惡化或持續(xù)無改善，所占比例高于其他年齡組。這6名患者中，4名未接受任何免疫治療，2名患者僅接受口服潑尼松片作為免疫治療。

在早發(fā)組中，達到臨床完全穩(wěn)定的緩解很少見（只有一例），59人對治療有反應，但8例患者未出現(xiàn)明顯改善或出現(xiàn)惡化。相比之下，晚發(fā)組的結(jié)果明顯好于早發(fā)組：7名患者出現(xiàn)完全緩解，58名患者出現(xiàn)臨床癥狀的改善，只有2名患者無明顯緩解或出現(xiàn)惡化。

血清抗體陽性和治療效果分析

一名患者未檢測AChR抗體，本研究分析了其余134名OMG參與者，其中104名患者中檢測到抗AChR抗體陽性。僅在15名患者中進行了針對MuSK抗體的篩查，均陰性。LRP-4抗體未在本研究的患者中進行檢測。

在134名OMG患者中，有30名抗AChR抗體檢測呈陰性。其中22例接受過免疫治療，包括口服潑尼松片（n=17）、靜脈甲強龍（n=10）和他克莫司（n=4）。29名患者在治療后有所改善。

在104名抗AChR陽性患者中，65名接受了免疫治療，包括口服潑尼松片（55名）、靜脈甲強龍（27名）、他克莫司（26名）和環(huán)孢素A（3名），其中7名患者處于緩解期。抗體陽性組和抗體陰性組之間的治療效果沒有顯著差異（p=0.263，等級方差分析）。抗體陽性組的難治性反應率較高，但差異無統(tǒng)計學意義。免疫治療后滴度和治療效果之間沒有相關(guān)性。

小結(jié)

多中心橫斷面調(diào)查共納入135名OMG患者，主要結(jié)果總結(jié)如下。(1)接受免疫療法的OMG患者的結(jié)果似乎優(yōu)于未接受任何免疫療法的患者。(2)包括靜脈甲強龍在內(nèi)的皮質(zhì)類固醇治療在OMG患者中很常用并且似乎有效。(3)10名預后不良的患者中有8名從未接受過任何免疫治療。(4)雖然OMG的總體結(jié)局良好，但超過60%的患者癥狀持續(xù)存在。(5)在所有MG病例中，在經(jīng)常對OMG進行免疫治療的醫(yī)療中心，gMG患者的比例較低。

參考文獻：

1.Narita T, Nakane S, Nagaishi A, Minami N, Niino M, Kawaguchi N, Murai H, Kira JI, Shimizu J, Iwasa K, Yoshikawa H, Hatanaka Y, Sonoo M, Shimizu Y, Matsuo H. Immunotherapy for ocularmyasthenia gravis: an observational study in Japan. Ther Adv Neurol Disord. 2023 Apr 4; 16:17562864231163819。

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